XIX CONGRESO CIRUGIA PLASTICA
Nombre
*
Apellido
*
Correo electrónico
*
Teléfono
*
Pagado
*
Si
No
Número de pago
*
Comprobante de pago
*
Numero de Colegiado
*
Pais
*
Especialidad
*
Indicar si es Medico Especialista o Residente
*
Si usted es Residente de Guatemala, favor indica que Socio de ACGIPLER lo refirió
Si usted es Medico Extranjero favor indicar si es miembro de FILACP
Si
No
Es miembro activo de AGCIPLER
*
Si
No
Asistirá al cocktail de inauguración
*
Si
No
asistirá con acompañante (cocktail inauguración)
*
Si
No
Asistirá a la cena de Clausura
*
Si
No
Asistirá con acompañante a la cena de clausura
*
Si
No
Enviar